Nume: *

Prenume: *

Data nasterii: *

Locul nasterii: *

Starea civila: *

Cetatenia: *

Data emiterii permisului de conducere: *

Strada, numarul: *

Codul postal, localitatea: *

Data de cand esti in Germania: *

Telefon: *

E-Mail: *

Profesie: *

Domeniul profesional in care lucrez:

Cine conduce autoturismul:

Numele/prenumele sotului/partenerului/celui mai tanar sofer:

Data nasterii sotul/partenerul / cel mai tanar sofer:

Numarul de inmatriculare (Oras/Judet): *

Marca / Producatorul: *

Numarul producatorului:

Model / Tipul: *

Data primei inmatriculari: *

Data primi inmatricularii pe mine: *

Start asigurare: *

Numarul tipului de cheie:

Gradul de înrudire cu deținătorul (dacă înmatricularea nu este pe numele meu)?:

Puterea motorului in KW: *

Capacitatea cilindrica in ccm: *

Numerul de identificare al veicolului:

Masa proprie in kg: *

Valoarea noua in EUR: *

Are ABS:

Ati luat autoturismul in Leasing sau cu finantare:

Kilometrajul annual: *

Asigurarea:

Am o asigurare auto:

Firma actuala de asigurari:

Numarul avariilor precedente din asigurarea RCA:

RCA categoria actuala SF:

CASCO categoria actuala SF:

Considerați important ajutorul la pană:

Circulati cu autovehicului dvs. în strainatate:

Sunteți deja asigurat contra urmărilor financiare ale unui accident:

Fransiza la CASCO:

Perioada de plata: