Raportarea daunelor survenite în timpul călătoriei

Asigurare medicală de călătorie

Date personale

Sex: *

f
m

Nume: *

Prenume: *

Data nasterii: *

Strada, Nr. (Germania): *

CodPostal, Localitatea (Germania): *

Telefon (Germania): *

Telefon/WhatsApp:

E-Mail: *

Survenite în timpul călătoriei

Data Survenite: *

Ce s-a întâmplat mai exact? *

Unde a avut loc suferința (țară, oraș, stradă, număr de casă)? *

Ce cheltuieli s-au înregistrat?

Tratament Total EURO: *

Medicamente Total EURO: *

Diverse Total EURO: *

Suma totala EURO: *

Facturi, adeverințe de incapacitate de muncă, altele

Vă rugăm să ne trimiteți toate documentele la următoarea adresă de e-mail: friedrich.schiller@signal-iduna.net

trimit: *

da, la friedrich.schiller@signal-iduna.net
nu, nu se poate prelucrate

Comentarii

Sunt de acord ca datele introduse să fie utilizate pentru procesarea solicitării mele (informații suplimentare și indicații privind retragerea consimțământului în Politica de confidențialitate). *

Datele sunt transmise printr-o conexiune SSL securizată.

* Câmp obligatoriu

Profil pe Facebook WhatsApp-Nachricht senden