Înregistrare de daune

Asigurare de accidente

Inregistrare daune: Asigurare de accidente

Date personale

Numarul politei de asigurare:

Sex: *

Nume: *

Prenume: *

Data nasterii: *

Adresa in Germania

Strada, Nr.: *

CodPostal, Localitatea: *

Date de contact

Telefon (Germania): *

Telefon/WhatsApp:

E-Mail: *

Raport

Unde a avut loc accidentul?: *

Timp liber
Loc de munca/scoala
Pe drumul spre munca

Timp liber:

Pe drumul spre munca:

Persoana vatamata avea un grad de ingrijire la momentul accidentului?

Grad de ingrijire: *

Cand a avut loc accidentul?

Data accidentului: *

Ora accidentului: *

Ce / unde s-a intamplat exact? *

A fost anuntata politia?: *

Accidentul a fost cauzat de o terta persoana?: *

Persoana vatamata se afla sub influenta alcoolului, a drogurilor sau a medicamentelor in momentul accidentului?

influenta: *

Ce parti ale corpului sunt vatamate? *

Va rugam sa descrieti vatamarea *

Poate persoana vatamata sa desfasoare activitatile zilnice dupa accident?: *

Ranirea a fost deja tratata?: *

Detalii despre tratament

Numele spitalului/cabinetului medical | Adresa | Date de contact *

Va rugam sa trimiteti urmatoarele documente

Documente:

Concediu medical (de la pana la)
Raportul medical
Raport de spitalizare in caz de spitalizare

Comentarii

Sunt de acord ca datele introduse să fie utilizate pentru procesarea solicitării mele (informații suplimentare și indicații privind retragerea consimțământului în Politica de confidențialitate). *

Datele sunt transmise printr-o conexiune SSL securizată.

* Câmp obligatoriu

WhatsApp-Nachricht senden