1.1 Sunt solicitate în prezent ori s-au încheiat la alte companii asigurări de viață cu acoperire în caz de deces în cuantum de 250.000 Euro sau mai mult? *
1.2 Ați depus în ultimii 5 ani la alte societăți de asigurare cereri pentru încheierea unei asigurări de viață sau de incapacitate de muncă, care din motive medicale au fost respinse, amânate pentru o anumită perioadă de timp sau au fost acceptate doar în condiții speciale (de ex. majorare, clauze)? *
2. În exercitarea profesiei dvs. sau în timpul liber sunteți expus anumitor pericole (de ex. riscuri de zbor [altele decât în calitate de pasager], zbor cu parapanta, sărituri cu parașuta, sporturi de contact, sporturi cu mașini sau motociclete, scufundări, sporturi montane, alpinism, cățărare, sporturi pe ape de munte, alte sporturi extreme, vânătoare de animale sălbatice mari)? *
3. Preconizați pentru următoarele 12 luni o călătorie petru o perioadă mai lungă de 3 luni într-un stat în afara UE? (Nu se vor menționa șederile în Elveția) *
4.1. Înălțimea dvs. măsoară în cm: *
4.2. Greutatea dvs. măsurată în kg este: *
5. Care este medicul cel mai bine informat în legătură cu starea dvs. de sănătate (nume, specialitate, stradă, cod poștal, localitate) *
6.1 Cardiovascular (de ex. tensiune arterială peste 140/90 mmHg [măsurare unică], boală coronariană, tulburări de ritm cardiac, infarct, atac de apoplexie, operații pe cord sau ale vaselor, amețeli investigate medical sau tratate? *
6.2 Organe respiratorii (de ex. astm, boli ale plămânilor sau ale pleurei, bronșită cronică, apnee în somn)? *
6.3 Esofag (de ex. arsuri), stomac, intestin? *
6.4 Bilă, ficat, pancreas, splină? *
6.5 Rinichi, vezică urinară, căi urinare (inclusiv analize de urină, care au necesitat control medical)? *
6.6. Organe abdominale, piept? *
6.8 Coloană vertebrală inclusiv discuri intervertebrale (dureri de spate care au necesitat tratament medical, psihoterapeutic/ prin gimnastică medicală sau masaj, inclusiv sindromul umăr-braț, sindromul umăr-ceafă, lumbago; deformări ale coloanei vertebrale, boala Scheuermann, boala Bechterew)? *
6.9 Oase (de ex. osteoporoză, deformări), încheieturi (de ex.. artrită, artroză, boli de menisc, chistul Baker), mușchi (de ex. slăbiciune, dureri, rigiditate musculară evolutivă), tendoane și ligamente (de ex. fisuri, inflamații recidivante ale ligamentelor); țesut conjunctiv (de ex. sindromul Marfan, lupus eritematos, sclerodermie, hiperextensibilitate); reumatism; fibromialgie? *
6.10 Alergii, reacții de hipersensibilitate (inclusiv la medicamente, alimente sau insecticide)? *
6.11 Diabet zaharat / Diabetes mellitus? *
6.12 Varice, vene, artere, (inclusiv insuficiență a irigației sangvine, dilatația arterelor/anevrisme, tromboze, embolii)? *
6.13 Atacuri, epilepsie? *
6.14 Psihic (inclusiv tulburări de alimentație, sindromul deficitului de atenție, depresii, tulburări de anxietate sau panică, tentativă/-e de suicid, boli psiho-somatice, sindromul de oboseală cronică, tulburări de somn, care au necesitat tratament), nervi (inclusiv paralizii), creier (inclusiv scleroză multiplă, Parkinson, migrene), medular? *
6.15 Tumefacții, tumori, cancer (inclusiv leucemie); prelevări de țesuturi? *
6.16 Accidente (nesemnificative sunt loviturile și simplele fracturi osoase vindecate fără consecințe, fără afectarea articulațiilor)? *
6.17 Boli de piele (inclusiv semne de mamă/nevi, care după opinia medicului necesită examinare)? *
6.18 Afecțiuni ale urechii (inclusiv diminuarea auzului, pierderea auzului, zgomote în urechi/tinitus, care necesită tratament, tulburări de echilibru, sindromul Menière)? *
6.19 Boli oculare, tulburări de vedere (cu excepția miopiei sau a hipermetropiei sub 8 dioptrii), tratamente cu laser, hipertensiune oculară sau glaucom, cataractă, modificări ale retinei sau ale corneei, strabism (inclusiv cel operat), lipsa vederii în spațiu, scotoame, inflamații ale nervilor optici, ale irisului, coroidei și/sau ale sclerei? *
6.20 Boli infecțioase, care au necesitat tratament medical, boli tropicale, boli cu transmitere sexuală (de ex. tuberculoză, malarie)? *
7. Aveți sau – ați avut în ultimii 5 ani – atacuri de gută sau v-a semnalat medicul valori crescute la analizele pentru colesterol, ficat sau acid uric? *
8. Aveți sau – ați avut în ultimii 5 ani – boli sanguine, inclusiv tulburări de coagulare și anemie? *
9. Ați beneficiat în ultimii 5 ani de îngrijiri sau ați fost supus unor investigații medicale, în urma cărora s-au recomandat sau au fost necesare tratamente (inclusiv operații, cure, tratamente de reabilitare), investigații de clarificare sau controale? *
10.1 Luați – sau ați luat în ultimii 5 ani – în mod regulat – medicație de urgență (de ex. spray-uri pentru astm) – respectiv de mai multe ori pe an medicamente contra durerii, antiinflamatoare, preparate pe bază de cortizon sau somnifere – sau săptămânal sau mai mult de cel puțin 6 săptămâni fără întrerupere medicamente (inclusiv în scop preventiv)? (nu se vor menționa anticoncepționalele) *
10.2 Sunteți – sau ați fost în ultimii 10 ani – consiliat sau supus tratamentului împotriva consumului de alcool (inclusiv dezvăț, examinări de control) respectiv a fost propus sau stabilit de către medic un astfel de tratament? *
10.3 Luați – sau ați luat în ultimii 10 ani – de mai multe ori droguri sau substanțe dopante? *
11. Aveți o infirmitate, un handicap apărut ca urmare a unei amputări, prelevări de organe, o malformație sau o deficiență funcțională congenitală sau dobândită (se vor menționa inclusiv cazurile deja operate), de ex. pe cord, osoasă/articulară, renală sau metabolică, a țesutului adipos (lipoedem) sau a sistemului limfatic (limfedem)? *
12. Ați fost diagnosticat cu infecția HIV-SIDA (test sanguin HIV-pozitiv)? *
13.1 Există, se anticipează sau s-a solicitat în ultimii 5 ani: o diminuare a capacității de muncă, un grad de vătămare, un grad de handicap, o vătămare în urma serviciului militar, sau o categorie de dependență? *
13.2 Ați fost respins de le efectuarea serviciului militar din motive de sănătate? *
14. Se mai aduc în completare informații privind sănătatea? *
15.1 Vi s-a stabilit deja o incapacitate de muncă sau o invaliditate/ diminuare a capacității de muncă sau a existat în ultimii 5 ani o incapacitate de muncă de minimum 3 săptămâni corelată cu aceasta? *
15.2 Ce fel de activitate desfășurați în prezent (după caz ucenicie / obiect de studiu) ? În ce domeniu? *
15.4 Începând cu (LL.AAAA)?
16. În ultimii 10 ani v-ați schimbat cel puțin odată meseria din motive de sănătate? *
17. Există drepturi ce urmează să le revendicați și care decurg din alte asigurări (existente sau solicitate) private sau încheiate de întreprindere pentru incapacitate de muncă, invaliditate, drepturi decurgând din fonduri de pensii (inclusiv asigurări pentru funcționari, fonduri legale de pensii)? *
Nnume, stradă, cod poștal, localitate, data nasterii
Una dintre persoanele implicate în contract (în cazul persoanelor juridice reprezentanții acestora) este expusă din punct de vedere politic? *
Sunteți rezident în scopuri fiscale numai în Germania?
Asigurarea este încheiată în beneficiul unui terț? *